Diyabetik Ayak

Diyabetes Mellitus(DM) yani şeker hastalığı, tüm dünyada olduğu gibi maalesef ülkemizde de önemli bir problem olmaya devam etmektedir. Peki neden bu kadar önemli bu hastalık ? Dünyada her 5 saniyede bir DM tanısı konulmakta, her 15 saniyede bir diyabetik hasta kalp krizi geçirmektedir.

DM erişkin körlüğününün ve ölümcül böbrek yetmezliğinin en sık nedenidir. Yine, travmaya bağlı olmayan alt ekstremite kayıplarının en sık nedenini diyabete bağlı gelişen damar problemleri ve enfeksiyonlar oluşturmaktadır. Dünya üzerinde her 20 saniyede bir diyabetin komplikasyonlarına bağlı olarak uzuv kayıpları gelişmektedir. WHO( Dünya Sağlık Örgütü) verilerine göre şu anda dünyada 442 milyon diyabetik hasta bulunmakta ve bu rakamın2035 yılında 600 miyonun üzerine çıkması beklenmektedir.

Diyabetik ayak(DA), kabaca şeker hastalarının ayaklarında çıkan ve iyileşmeyen yaraları ifade etmektedir. DM olan hastaların yaşamları boyunca ayaklarında bir ülser (yara) gelişme olasılığı % 15-25 aralığındadır. Diyabetik ayak ülseri (DAU) ayrıca önem arzetmektedir, çünki DM bağlı alt ekstremite majör (dizaltı ve dizüstü) ve minör ampütasyonlarının % 85’i bir ülser tarafından tetiklenmektedir. Yine DM olan hastaların ampütasyon riski, DM olmayanlara nazaran 15-30 kat fazladır. Uzuv kayıplarının da yarısı dizaltı yada dizüstü seviyelerden yapılırken, yarısı da parmak ve ayak seviyesinde gerçekleşmektedir.DM hastalarının yaklaşık %25’i hayatları boyunca en az 1 kez DAU geliştirir. Bu ülserler de enfeksiyon ve ampütasyon için tetik mekanizması olması açısından önemlidir. DAU %50-70 oranında enfekte olur ve maalesef bunların %20’si ampütasyona ilerler.

Diyabetik Ayak Ülseri gelişiminde birden fazla faktör mevcuttur.

• 1. Otonom, duyusal ve motor nöropati
• 2. Damar problemleri
• 3. Anormal ayak mekanikleri
• 4. Yapısal ayak deformiteleri
• 5. Travma
• 6. Uygunsuz ayakkabı kullanımı

DAU’nin yaklaşık yarısı nöropatik ülserlerdir. Yani sinir hasarına bağlı olarak duyu ve işlev bozukluğu gelişmiştir. Yaklaşık %25’inde iskemi(damar tıkanıklığına bağlı beslenme bozukluğu) sorumlu iken diğer %25’lik kısımda nöro-iskemik (hem sinir hem de damar tutulumunun beraber bulunması) ülserlerdir. Ayaktaki yapısal bozukluk ve eklem hareketlerindeki bozukluklar da ayak tabanındaki basınç dağılımında anormallik yaratarak ülser oluşumuna neden olmaktadır. Dolayısıyla DAU bulunan hastaların yaklaşık yarısında bir damar problemi mevcuttur. Halkımızın daha kolay anlaması için bazen terminoloji yanlış kullanılmaktadır. Dizaltı damar tıkanıklıkları bazen kılcal damar tıkanıklığı olarak telaffuz edilmekte olup kesinlikle yanlıştır.

Şeker hastalığının mikrovasküler(kılcal damar seviyesindeki) komplikasyonarı nefropati(böbrek tutlumu), retinopati (gözdeki retina tabakasının tutulumu) ve periferik nöropati (sinir tutulumu)dir. Genel kanının aksine, şeker hastalığındaki damar tutulumu mikrovasküler seviyede de (kılcal damar seviyesinde) olmasına rağmen daha çok makrovasküler yani daha büyük çaplı dizaltı damarları seviyesindedir. Dolayısıyla büyük damar seviyesindeki problemlerin düzeltilmesi yara bölgesindeki kan akışının artırılmasına, daha fizyolojik ve daha sağlıklı doku onarımına katkı sağlamaktadır.

Şeker hastalarının ayak yaralarının tedavisi esnasında en sık yapılan hatalardan birisi damar yapısı değerlendirilmeden tedaviye geçilmesidir !!! Tıkalı bir damar mevcutsa hem yara olan bölgeye yeterli miktarda kan gitmeyecek, hem de enfeksiyon sebebiyle verilen antibiotik yada diğer damar genişletici ajanlar etki edecek miktarda bu bölgeye ulaşamayacaktır. Şöyle bir örnek vereyim; damar tıkanıklığı sebebiyle gangrene gitmiş bir parmağın kesilmesi ve yara yerinin kapatılması genellikle gangren bölgesinin ilerlemesine neden olmaktadır,dolayısıyla hastalara mükerrer ampütasyonlar uygulanmaktadır. Çünki kesildikten sonra dikilip kapatılan bölgede de damar tıkanıklığı nedeniyle doku iyileşmesini sağlayacak kadar kan akımı bulunmamaktadır. Bu işlemlerin kanlandırma yapıldıktan sonra yapılması hem daha fazla doku kaybının önlenmesini, hem de daha hızlı bir yara iyileşmesini sağlayacaktır.

Yine yapılan benzer bir yanlış ta dolaşım muayenesi yapılmadan hastalara yazılan oral antibiyotiklerdir. Antibiyotiklerin enfekte bölgedeki bakterilere etki edebilmesi ve enfeksiyonu ortadan kaldırmaya yardımcı olmaları için belli miktarlarda dokuda bulunmaları gerekmektedir. Bunun için de sağlam bir dolaşım sistemi tarafından uygun başınçla dokuların kanlanıyor olması gerekmektedir. Aksi takdirde verilen antibiyotikler hem beklenen etkiyi göstermeyecek,hem yan etkileri ortaya çıkacak, hem de kullanılan antibiyotiklere direnç gelişimi söz konusu olacaktır. Kanlandırma işlemi yapıldıktan sonra damar yada ağız yoluyla kullanılan ilaçlara alınacak yanıtlar çok daha iyi olmaktadır.

Şeker hastalığına bağlı ayak yaralarının tedavisinde izlenecek sıralı bir algortima yoktur. Tedaviler eş zamanlı yapılmalıdır. Zaten diyabetik ayak multidisipliner yaklaşım gerektiren bir hastalıktır ve bu konuda deneyimli kişiler tarafından yapılmalıdır. Damarsal tanının yapılıp değerlendirilmesi, yaranın debridmanı, granülayonun tetiklenmesi, enfesksiyon kontrolü ve yara kapanmasının sağlanması birlikte yürütülmelidir. Dolayısıyla şeker hastalığına bağlı yarası olan hastaların damarsal yapılarının tedavinin başında değerlendirilip tanı ve tedavisinin sağlanması hem uzuv kayıplarını önleyecek hem de daha kısa sürelerde tedavi olanağı sağlayacaktır.